德国慕尼黑质子中心对前列腺癌的质子治疗

时间：2016-03-17 10:39

　　德国慕尼黑质子中心对前列腺癌的质子治疗概况

　　摘要：

　　500位前列腺癌患者的质子治疗效果：

　　l 耐受性高

　　l 副作用少

　　l 安全

　　l 时间短

　　l 对于淋巴结内治疗区有特定风险的病例来说有更好的耐受性

　　在第三份年度报告中，我们努力提供前列腺癌不同治疗方法的概述，这些治疗方法包括抗激素治疗，化疗，手术，短程放疗及X射线或质子治疗。而所有这些方法在治疗晚期患者时，往往需要或必须结合两三种其他治疗方法。

　　美国的一份社会健康学报告指出，地区不同,治疗采用的方法也不同。而对患者来说仔细评估不同治疗方法的效果，风险及副作用是至关重要的。德国慕尼黑的质子治疗中心(RPTC)优化扫描技术，建立了深层放疗的优势。因此我们每年都报道新增病例及跟踪的长期患者疗效。问题是在外部放疗的整个过程中，质子疗法究竟起到了多大的帮助作用。从肿瘤学治疗角度看，质子束治疗效果与手术不分上下。而且，与前列腺切除术相比，放疗一般无致命的风险，且尿失禁及性功能障碍这样的副作用会更少。

　　因此，扫描质子术作为优化的放疗方法，不仅可以治愈肿瘤，而且可以降低风险及副作用。

　　如此小的副作用和风险，我们在前一份年度报告中也有所涉及，在那份报告中，我们将其称为“主动监控”的优势，不仅可以让患者避免不必要的医学干预，而且可以减轻患者担忧持续发病的心理压力和重复组织切片检查带来的生理痛苦。

　　临床表现

　　2009.3.16至2013.8.2间，德国慕尼黑的质子治疗中心(RPTC)，治疗了第一批500位前列腺癌患者，然后对疗效进行了评估。因患者来自44个国家地区，且一些患者没按要求填写资料，这阻碍了治疗后对效果的跟踪。请查看表1 详细情况及肿瘤特征。

　　

 

　　表1：03/09 至04/13 期间，德国慕尼黑的质子治疗中心RPTC) 500位前列腺癌患者质子治疗的临床表现。

　　大分割放疗的应用

　　此治疗中心通常从左至右沿两个反方向对患者进行质子扫描。(图 1 )。同时使用不同的几何区域来处理复发病症及特殊疾病(例如髋关节置换)。治疗通常包括21个疗程，一周五次，每日标准剂量为3.0GY RBE(相对生物效应。这考虑到了质子与X-射线比率的生物剂量效应)。

　　我们选择3.0GY这个较高的单次剂量是因为前列腺癌对大剂量分割放疗敏感。这就称作α/β值，前列腺癌的α/β值是1.5 Gray，但治疗直肠癌时发生晚期并发症的α/β值是3 Gray。由于各类肿瘤对放疗的敏感度不同，大剂量分割放疗可能减少副作用并可能提供肿瘤控制率;请参阅上面的“放疗间隔”，质子治疗分21疗程，相对于传统X-射线的41疗程可以大大提高疗效。生物有效剂量相当于传统肿瘤分级的82Gray。

　　

 

　　图中显示的是在RPTC接受质子治疗的前列腺癌患者的照射计划的剂量分布。可以清楚的看到照射方向为左、右侧两个相对方向。

　　骨盆淋巴引流方式的风险决定了照射野的大小(图2)，这些是按基本的PSA 值、Gleason评分及肿瘤性态来计算的。如果肿瘤转移到骨盆淋巴结的风险超过15%，那么RPTC就会建议采用淋巴结引流照射。因此，250位患者接受过骨盆淋巴结照射。照射的标准剂量是52.5Gray(RBE)，分割方式为21x 2.5 g Gray (RBE)。

　　

 

　　该图显示的是一位在RPTC接受质子治疗的前列腺癌患者治疗计划的剂量分布，可以清楚的看到照射方向为左、右侧两个相对方向。质子治疗允许以精确的低剂量，从两个选定的方向同时对淋巴结区域进行目标照射。

　　质子治疗的耐受性：急慢性副作用

　　急性副作用

　　放疗期间，特别是泌尿系统容易出现副作用。很少有患者在治疗期间出现轻微的副作用，像尿量增加及轻微的灼烧痛出现在放疗期间。小肠功能方面，偶尔有报道软便或直肠刺痛。报道有5位患者出现严重的短暂急性或强烈的尿急。

　　后期副作用

　　质子治疗后出现的后期副作用会发生在治疗后几个月甚至几年内，并且主要影响胃肠道或者尿道。后期副作用根据美国肿瘤放射治疗协作组对后期副作用的分级标准分为： 轻徽(1级)中等 (2级)，严重(3级)，及非常严重(4级)。

　　轻微(1级)轻微尿急和轻度腹泻(最大量 5x/天)及偶尔血便。

　　中度(2级)尿急加强和偶尔血尿及中度腹泻(>5x/天)，常出现粘液血便。

　　严重(3级)高度尿急或常出现血尿及严重出血，需要手术干预，或者留疤 ，肠径缩小，腔道变窄。

　　非常严重(4级)组织坏死(坏疽)或尿瘘和肠瘘。

　　有一个病例由于直肠出血而停止了质子放疗，原因是这个病人有溃疡性结肠炎史。急性副作用一般不超过3到4周并且治疗3个月后完全消失，请参阅表2.

　　文献记载X射线放疗引发的尿道及胃肠道中度副作用(2级)频率为7-19%，严重副作用常达到5-15%3,4,5,6 .

　　在RPTC 随访的平均9个月内，质子治疗后中度副作用(根据PTOG2级分类)发生仅仅达到(3.4%)即16位患者;7位患者出现尿急及需要药物治疗。3位患者发生急性尿储留，需要接受暂时导尿或手术，6位患者出现严重肠炎及偶尔出血，但是抗炎治疗后好转。

　　据报道仅有3位患者出现严重副作用及大量出血，所以需输血(表3).据RTOG分级，尿道后期没有出现副作用。就性功能而言，尽管有许多患者接受了抗激素治疗，几位患者报道了勃起障碍，这也使质子治疗出现副作用与激素治疗引起的副作用难以区分。

　　总之质子束治疗比传统X射线放疗出现的副作用显著降低。当然，这种结果依据的是相对来说较短的随访，但是我们的预期得到了证实，RPCT质子扫描术可以保证：无手术致命副作用，相对于传统x-射线治疗尿失禁危险性更小和阳痿及投诉更少，81页表3。

　　

 

　　首次结果

　　前列腺特异性抗原 (PSA )值是前列腺癌治疗重要的依据参数，因为它显示治疗是否成功。依据定义，癌症复发的时间，可以依据PSA 最小值至少是2ng/ml(RTOG-ASTRO共识)来判断。为尽早得出长期随访的统计结果，我们评估了其中196位患者的亚组，他们在RPTC 从2009.3.16(临床开始治疗)至2011.3.30期间接受治疗。平均随访时间21个月。66位患者接受相关激素治疗，25位患者前列腺切除术后接受照射。16位患者已发生转移。

　　请参照表4 患者详细信息和肿瘤特征。

　　最后(唯一)质子治疗后，此组患者的PSA明显降低：从平均7.9 ng / ml 到0.5 ng / ml;那些曾被登记做过前列腺切除的患者，PSA从8.3ng/ml 降至 0.1ng/ml 。在此也包括姑息治疗。

　　在随访的21月内(95%患者年龄18-23之间)196位患者中13位(6.8%)复发(包括术后及复发后),看表5

　　不出所料，多数复发出现在高危人群(n=9)。在低危人群 2组仅一个复发;中间组也是这结果，低危组，中间组及高危组复发率分别是95.7% ，97.4%，85.9%。

　　请看表6对于人群危险程度的定义。

　　

 

　　与相关领域文献比较

　　把我们的初期结果和传统放疗出版资料比较，得出的结果很难具有说服力，这是由于传统研究的随访期通常都非常长。然而，我们的结果符合国际标准。Meta 分析随机抽样1557 患者中的5人(随访时间15年)结果显示低危组有94-96% 5年存活率，中危人群是94%，而高危人群则是64-83%。

　　用质子扫描治疗前列腺癌今后研究的方向

　　手段的不断完善让我们可以减少随访国外患者的失败概率—我们已可以看到继续深入研究的可能。

　　因副作用存在，低危组骨盆额外的照射也没有到达传统放疗的有效标准。然而，通过质子束照射治疗，上述问题可以有效避免，因此，淋巴引流方式照射对患者来说是极其利好的。现在我们已推荐用常规的淋巴引流方式照射高危组及中危组。针对低危组，将来我们会讨论质子治疗淋巴结的扩展标准。

　　X-射线治疗前列腺癌的分级标准需要作出改变，这个已经讨论了几年了，到目前为止，许多来自第二阶段的研究结果已经可以实际运用，即患者治疗分5个等级，总剂量是35 至37 Gray9。

　　因质子扫描精确的定点爆破特性，健康组织被照射的剂量就低，大约仅仅为3-5个有限的剂量散射。我们的目标是使用国际通用的分割治疗体制，目前这种体制用在传统的前列腺癌照射中。它仅有5个照射阶段。因为其在前列腺癌治疗方面的α/β剂量仅为1.5Gray，这种分割治疗法是对于治疗癌症是高度有效的，可以把物理剂量减少到35Gray。

　　

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